初めて受診される方は診察がスムーズに行われるよう下記アンケートにお答ください。

フリガナ
お名前                                大・昭・平  年  月  日生  

住所                                                       

電話番号                 携帯番号               Mアドレス         

身長       cm  体重       kg

※当院ははじめてですか(はい・いいえ) (  年  月頃に受診)

※今回はどのようなことで受診されますか ○印をつけてください。

 ・妊娠(産む/産まない/相談)  ・不妊相談  ・月経異常  ・出血 

 ・下腹痛/腰痛
 ・かゆみ ・おりもの ・下腹にしこりを感じる ・のぼせ感/肩こり

 ・膣からの脱出感
 ・尿が近い ・がん検診 ・ピル(月経調整・低容量・緊急避妊)

 ・その他(                                )

※結婚していますか。
  未婚(性交経験 有・無)   結婚(同棲)した   離婚した
                 (     歳)   (     歳)

※月経について記入してください

 ・初めての月経は    歳


 ・最近の月経は順調ですか。 (はい・いいえ)

 ・何日間隔(始まった日から次が始まる前日まで)ですか。 (   日間隔)

 ・月経の量は (多い・普通・少ない)

 ・月経のとき次の症状がありますか。
     下腹痛  腰痛  頭痛  その他(      )

 ・閉経は     歳

 ・一番最近の月経は    年    月    日から   日間

※今までの妊娠について記入してください。
当院で出産された方はお子様の生年月日もご記入ください)
例)25 歳(昭・平  年  月  日生):正常・異常(鉗子分娩)早産・流産・中絶
1)  歳(昭・平  年  月  日生):正常・異常(    )早産・流産・中絶
2)  歳(昭・平  年  月  日生):正常・異常(    )早産・流産・中絶
3)  歳(昭・平  年  月  日生):正常・異常(    )早産・流産・中絶
4)  歳(昭・平  年  月  日生):正常・異常(    )早産・流産・中絶





※現在、他の病院に受診されていますか。(はい・いいえ)
病名    (                              )

飲んでいる薬(                              )

※今まで病気にかかったことがありますか。
喘息 心臓病 腎臓病 肝臓病 糖尿病 高血圧 甲状腺 虫垂炎 精神病
その他(                             )

※手術を受けたことがありますか。
 産婦人科での手術(                     )     歳
 その他     (                     )     歳
         (                     )     歳
 

※輸血をしたことがありますか。 (ない・ある)

※アレルギーはありますか。
 食べ物(                                 )
 金 属(                                 )
 薬 品(                                 )
 その他(                                 )


※たばこを吸いますか。  吸わない・吸う 一日    本

※酒を飲みますか。    飲む・時々飲む・飲まない

※あなたご自身の家族に次の病気の人がいますか。

 糖尿病(    ) 高血圧(    ) 精神病(    ) 遺伝病(     )

 その他気になる病気の方がいたら書いてください。
    (                                      )

                ご記入が終わりましたら、受付にお持ちください。